מחקרים רפואיים

פרופ' שמר פרסם מעל 100 מחקרים קליניים כחוקר ראשי ו/או כשותף עם חלק נכבד של חוקרים.

חלק מרשימת המאמרים המדעיים שפורסמו היוו פריצת דרך עולמית בתחומים שונים. עד היום צוטטו יותר מ 5,500 פעמים עבודתיו של פרופ' שמר במאמרים שונים ברחבי העולם. עבודתי המחקרית החלה כבר מתקופת התמחותי במחלקת עיור בבית החולים רמב"ם, ומאז עוסק במחקר קליני ומעבדתי במחלות עור פטרייתיות תוך דגש על פטרת הציפוניים. בין היתר המחקרים הקליניים שביצעתי, אציין מספר מחקרים אשר חלקם תרמו לשינוי קונספטואלי בנושאים אשר היו שנויים במחלוקת.

פטרת הציפורן נגרמת בדרך כלל על ידי זני פטריות הקרויות דרמטופיטים.לעיתים פטרת הציפורן עלולה להיגרם גם על ידי שנים שונים כגון שמרים ו/או עובשים, היות ובמרבית המקרים פטריות העובש ו/או השמרים הנמצאות בציפורניים הנראות קלינית נגועות בפטרייה - אינן מנחשבות כגורמות מחלה אלא נמצאת שם באופן ספרופיטי כלומר לא גורמות למחלה. באנשים בריאים עם ציפורניים הנראות בריאות קלינית - נוכל למצוא בשכיחות גבוהה את אותן פטריות עובשים/שמרים בציפורניים הבריאות כמו גם במקומות שונים בגופינו.

מחקר שפורסם בעיתון BJD

עקב העובדה שהיו אותם אנשים מטופלים בתרופות נוגדות פטירות עקב הימצאותן של אותם זנים - שמרים / עובשים - ובסיום הטיפול נצפה שלא היה כל שינוי - לפחות במרבית בציפורן, הועלתה השאלה מתי כן ומתי לא לטפל באותם המקרים של צמיחת אותן פטריות שמרים/עובשים, אין כל ויכוח באותם המקרים (שזה רוב המקרים) של צמיחת אותם זנים פתוגניים - מעוררי מחלה הקרויים דרמטופיטים. בעבודה שעשינו ואף פטורסמה בעיתון היוקרתי BJD, קבענו קריטריונים חדשים אשר הסירו את הערפל שהיה קיים שנים רבות בנושא זה. עבודתינו התבסהה על סמך נתונים סטטיסטיים מעבודתינו ועל סמך הממצאים בספרות בעבודתינו קבענו כי נדרשות 3 בדיקות עוקבות מאותו איזור הנגוע בפטרת. 

אם מכל 3 הדגימות צמחה פטריית עובש ונעדרה פטרייה דרמטופיטית אחרת ובמקביל נראית תמונה קלינית לאחת מהצורות הידועות של פטרת הציפורן - אז ניתן להגדיר את אותה פטריית עובש - כפתוגנית.

מחקר שפורסם בעיתון JEADV

נושא נוסף שחקרנו ואף פורסם בכתב העת JEADV, נוגע לפטרת בציפורן המערבת את הציפורן הקטנה - ( הציפורן החמישית בציפורני הרגליים) לאחר שטיפלנו במספר לא מבוטל של מטופלים (בעיקר מטופלות)הסובלים מפטרת הציפורן, הבחנתי שהציפורן ה - 5 בציפורניי הרגליים - כאמור, בעיקר אתל נשים בחלק לא מבוטל מהמקרים אינה מגיעה לריפוי מלא כמו שאר הציפורניים הסמוכות. מצב זה נובע עקב לחץ מתמיד של הנעל (במיוחד כשמדובר בנעל קטנה ולוחצת) על גבי פלטת הציפורן, לחץ מתון וממושך זה גורם ללחץ עקיף גם על שורש הציפורן וכששורש הציפורן מתעוות עקב אותו הלחץ זה גורם לכך שתצמח ציפורן מעוותת עם או בלי פטרייה.

היות והמצב המתואר לעיל הינו שכיח, מסקנה שאין לכלול בוודאי לא במחקרים קליניים וכמובן להנמיך ציפיות ממטופלים ומטופלות את הציפורן ה - 5 בקריטריון להצלחה או אי הצלחה של הטיפול. עבודה נוספת הדנה בנושא פטרת הציפורניים ואשר אמורה להתפרסם בקרוב השוותה את היעילות של התרופה "טרבינפין" ( תרופה יעילה מאוד נגד פטריות) בכל אחת מהציפורניים הנגועות. בעבודה מצאנו כצפוי שלא כל הציפורניים החלימו באותה המידה (תוך כדי התעלמות מהציפורן ה - 5 שהיא האחרונה אינה מהווה כאמור קריטריוןלהצלחת או אי הצלחת הטיפול). במחקרים קליניים העוסקים בפטרת הציפורניים מקובל לעקוה קלינית ומיקולוגית אך ורק אחר ציפורן מספר 1.  ציפורן הנוחה למעקב כיוון שהיא הגדולה ביותר) ציפורן מספר 1 the big toenail נתונה בחלק לא מבוטל מהמקרים לטראומה כזו או אחרת, או טראומה חזקה כגון נפילת חפץ כבד או ניתוחמסובך בציפורן וכדומה או טראומות חוזרות ונשנות כגון לחץ של נעליים, הליכות/ריצות רבות הגורמות ללחץ כרוני על מיטת ו/או שורש הציפורן.

תוצאות הריפוי של המחקר

ההבדלים בתוצאות הריפוי במחקרנו הראו הבדלים סטטיסטיים משמעותיים בתגובות הריפוי בין הציפורניים השונות. הרעיון לבצע עבודה זו נבע מהעובדה כי במחקרים גדולים שנעשו בעולם אשר הראו יעילות ריפוי קליני ומיקולוגי של "טרבינפין" כ 30-50% בלבד, בעוד התוצאות במציאות השוטפת עקב הטיפול ב "טרינפין" גבוהות יותר ונעות בין 60-80%. תוצאות הטיפול הנמוכות אשר נצפו במחקרים הקליניים נבעו עקב התבוננות והתייחסות מבחינתם של המחקרים הגדולים את ריפויה או אי ריפויה של ציפורן הבוהן הגדולה בלבד, תוך התעלמות משאר הציפורניים.

אנו טוענים שכדי לשפוט את יעילותה של תרופה נגד פטרת די בריפוי של אפילו ציפורן אחת אשר היתה נגועה קודם לכן בפטרת ולאחר הטיפול המוצלח נקבל ציפורן בריאה קלינית ומיקולוגית די בזאת כדי להעיד על יכולתה של התרופה לרפא. הרי לא ניתן להגדיר תרופה שכזו ככשלון עקב אי ריפוי ציפורן מספר 1, במיוחד ולנוכח העובדה שציפורניים אחרות באותו החולה הניבו ריפוי מלא קליני ומיקולוגי, עובדה שציפורן זו או אחרת לא השיגו ריפוי מלא אינו נובע מכישלונה של התרופה ( הרי הוכח באותו החולה שהיא אכן יעילה לציפורניים הסמוכות) אלר עקב פגם או מחלה אחרת באותה הציפורן שלא נרפאה. אנו סבורים שעל מנת לקבוע את יעלותה של תרופה מסוימת אנו צריכים לבדוק את כל הציפורניים הנגועות בפטרייה ודי בציפורן אחת שנרפאה ( קלינית ומיקולוגית) יש בזה כדי להוכיח שהתרופה אכן יעילה. נושא נוסף השנוי במחלוקת דן בסוגיה האם ילד הסובל מפטרת הקרקפת רשאי לחזור לגן או לבית הספר ולשחק עם חבריו ( מפני החשש שמר ידביק את חבריו לגן/לכיתה) או עליו להשאר בביתו וכעבור זמן מסוים (שבוע?שבועיים?חודש?)יכול לחזור ולהתרועע עם חבריו. עד היום אין תשובות חד משמעיות לשאלות האלה.

במחקרנו בנושא זה בדקנו כמה זמן מרגע קבלתו של הילד את הטיפול הנאות למצבו (נבדקו שתי סוגי תרופות מקובלות בארץ ובעולם, המינונים שונים) הבדיקות המיקולוגיות מקרקפתו הופכות שליליות. יתרה מזאת בדקנו על ידי מגע של האמהות מקרקפות הילדים ואף מגע של הילדים עצמם מקרקפותיהם אל צלחת הפטריה - צלחת קרקע מזון לרוב סוגי הפטריות. הנחנו שאם התרבית הינה שלילית, יש יסוד סביר להניח שבילד אינו מדבק. תוצאות מחקר זה צפויות להתפרסם בעתיד הקרוב.אנו תקווה שהנתונים החדשים ישפכו אור על  אותן סוגיות השנויות במחלוקת ובעזרתם נוכל לקבוע אבני יסוד למערכת הבריאות והחינוך הן לסוגי הטיפול בהתאם לסוגי הפטריות, מינונים נכונים להיום וכן בנוגע למועד חזרתו המועדףשל ילד הסובל מפטרת הקרקפת לגן או לבית ספר. עבודה מעניינת נוספת הדנה בטכניקת לקיחת הדגימות המיקולוגיות מציפורניי אנשים הסובלים ממצאים החשודים לפטרת הציפורניים.  

ידוע שבאחוזים לא מבוטלים ניתן לקבל תשובות שליליות לפטריות מצב זה נובע בין יתר הסיבות יקב הטכניקות השונות ושאינן אחיזות."במאמר שפורסם ב - 2008 בעיתון JEADV חקרנו מספר שיטות לדגימה ומסקנתנו הייתה באופן כללי שיש לקחת את הדגימות עמוק ככל האפשר מתחת לציפורן ועל ידי כך אנו מגדילים את הסיכוי למציאת הגורם הפטרייתי בעבודה נוספת שנשלחה לפרסום הצגנו עבודה בה לקחנו דגימה מתחת לציפורן וכן מעל מיטת הציפורן ועשינו השוואה בין שני המקומות באותם חולים - כמובן נמצא בעבודתינו שהסיכוי גבוה יותר למצוא את הפטריות ממיטת הציפורן יותר מאשר מתחת לפטרת הציפורן.     

מחקר ב ROCKEFELLER UNIVERSITY       

מחקר נוסף שביצעתי עם מעבדת המחקר של  ROCKEFELLER UNIVERSITY בראשותו של פרופסור ג'יימס קרוגר. בדקנו את יחסי הגומלין בין דיכוי מערכת החיסון ופעילות מחלת אטופיק דרמטיטיס. ("אסטמה של העור") בחולים שטופלו על ידי NB-UVB.

 במחלת האטופיק דרמטיטיס ניתן לצפות שני תהליכים במקביל - שינויים במערכת העור ושינויים במערכת החיסון. עד היום לא ידוע הקשר הנסיבתי בין השינויים האלה. ניסינו למצוא אילו מכלולים אימוניים ידוכאו בעקבות הטיפול בקרינה בגלים קצרים של NB-UVB. אנו חזינו כי דיכוי של מערכת החיסון יגרום להטבה במחלה. הנחנו שההשפעה של NB-UVB הינה על גורמים אימונולוגיים ובכך משפיעה על התמיינות האפידרמיס.

מחקרנו הראה שבעקבות קרינת NB-UVB נוצר היפוך בפגם הגדילה וההתמיינות האפידרמלית והן בשפעול החיסוני. ממצאים אלו תומכים בתיאוריה כי השגשוג האפידרמלי מושרה בעקבות שפעול חיסוני. זהו מחקר שלא ניטרל את השפעת האלמנט החיצוני של הקרינה ויתכן כי קיימת השפעה ישירה של קרינת ה NB-UVB על תאי האפידרמיס ותוצאותיו יאששו את מסקנתו של מחקר זה. 

מחקר - שיתוף פעולה עם חוקר יפני

במחקר נוסף שביצענו עם חוקר יפני, ניסינו להראות את המשותף בהצגת תאים ייחודיים הקרויים תאי T  בשתי המחלות הן באטופיק דרמטיטיס והן בפסוריאזיס. היות ושתי מחלות אלו מציגות את שתי הקצוות של מערכת החיסון בו בזמן שאטופיק דרמטיטיס מייצגת קבוצהת תאים הקרויה Th2/T22 ואילו פסוריאזיס מייצגת Th1/T17 מטרת העבודה היתה בעצם לנסות ולהסביר את המשמעות של כל אחד מהתאים הדנדריטים( סוג מסוים של תאים המשתתפים במערכת החיסון) בשתי המחלות. 

מסקנות מחקרנו היה שאותם תאים דנדריטים אינם משפיעים באופן ישיר על קבוצת תאי T.

יתכן וכימוקינים ( סוג של חלבונים קטנים) שונים מגייסים סוג אחר של תאי T ( תאי T "זוכרים") וכשם משפועלים ומתפשטים בתוך העור על ידי התאים הדנדריטים באיזורי הדלקת בעור שם הם ממשיכים למיים את שתי הקצוות של מערכת החיסון בשתי המחלות.

מהי פטרת העור ואיך מטפלים בה? פרופ' שמר מסביר 

מהם כתמים לבנים בציפורניים? איזה תרופות ניתן לקחת ואיזה לא..