פטרת ציפורניים

פטרת בציפורן

המחלה שמחוללות הפטריות נקראת פּטרת. ביטוייה מגוונים, והיא מופיעה במקומות שונים בגוף. בפטרת ניתן להידבק בצורות שונות ורבות. לפטרת הציפורניים צורות רבות, והיא יכולה להיות משנית למחלות שונות ומהווה אי נוחות רבה עבור המטופל. הטיפולים כיום רבים ומגוונים, וכוללים טיפולים מקומיים או סיסטמיים.

את פטרת הציפורן (Onychomycosis) אפשר לחלק באופן סכמתי לשבע צורות, הנבדלות בהסתמנות הקליניות שלהן. 

.1 הצורה הראשונה והשכיחה ביותר היא פטרת הפוגעת בחלק המרוחק (העליון, המשוחרר) והצדי של הציפורן (distal and lateral subungual onychomycosis) DLSO תוך כדי "אכילת" החומר הקרטיני (חומר הקרן) של הציפורן נודדת הפטרייה לכיוון שורש הציפורן ובהעדר טיפול היא עלולה להתקדם עד כדי פגיעה בכל הציפורן. הציפורן הנגועה נראית עבה, גסה, וצבעה צהוב־אפור.

2. הצורה השנייה היא פטרת שטחית מאוד, המעניקה לציפורן הנגועה מראה כאילו היא משוחה בלק לבן SWO-(superficial white onychomycosis). בפטרת מסוג זה קל יחסית לטפל, ולעתים די בטיפול מקומי כדי להביא לריפויה.

3. הצורה השלישית היא פטרת, שתחילתה בחלק הקרוב לעור PSO(proximal subungual onychomycosis), ומשם  היא נודדת לכיוון החלק המרוחק של הציפורן.

4. הצורה הרביעית נקראת - אנדוניקס אוניקומיקוזיס EO  - ((Endonyx onychomycosis זו צורה שבה הפטריות ממוקמות בפלטה אמצעית של הציפורן. מבחינה קלינית עובי הציפורן נראה דומה לציפורן בריאה, אולי קצת יותר עבה וניתן לראות מעין עכירות של הציפורן בגלל הימצאות הפטרייה בתוך השכבה אמצעית של פלטת הציפורן. החדירה לתוך הפלטה אמצעית של הציפורן תתכן באחת מהצורות שצוינו לעיל. המזהמים השכיחים לאנדוניקס אוניקומיקוזיס הינם טריכופיטון סודננס Trichophyton soudanense וטריכופיטון ויולציאום Trichophyton violaceum. קיימת בעייתיות טכנית באבחנה של סוג זה של פטרת הציפורניים היות ואם דגימת הציפורן תילקח מעל פלטת הציפורן לא נקבל אבחנה. אם ניקח מתחת גם לא נגלה. לכן יש צורך דיגום נכון שיכלול גם את השכבה האמצעית של הציפורן. אחרת לא נקבל חיובי.

5.Mixed pattern  = צורות קליניות משולבות – מצב שבו באותה ציפורן ישנן מספר צורות. בד"כ שתיים או  יותר  מאלו שצוינו לעיל.

6.Secondary onychomycosis  – פטרת  משנית - מצב בו יש פתולוגיה ראשונית כלשהיא בציפורן ועליה התיישבה פטרייה. המצב יכול לגרום להטעיית הרופא שמקבל את התשובה לפטריות באופן הבא: התקבלה תשובה חיובית לפטריות מהמעבדה המיקולוגית בה מצוין שיש אכן פטרייה אבל מאידך גיסה וכמובן אין ביכולתה ואין מתפקידה של המעבדה המיקולוגית לציין או לדווח על הימצאות ממצא נוסף בציפורן כגון טראומה ישנה בציפורן, פסוריאזיס בציפורן או מחלת ציפורניים אחרת שקצרה היריעה מלפרט. במידה והרופא ייתן טיפול אנטיפטרייתי מתאים אין לנו לצפות לריפוי מלא היות והתרופה האנטי פטרייתית אינה אמורה לטפל בכל הבעיות האחרות הלא פטרייתיות של הציפורן.

7. הצורה השביעית היא עיוות של הציפורן כולה TDO(Total dystrophic onychomycosis), מצב זה הוא תוצאת התקדמות איטית וממושכת של שלוש הצורות האחרות, אם לא טופלו. הטיפול בפטרת הציפורניים הוא מגוון ומטרתו לפגוע במבנה הפטריה וביכולת ההתרבות שלה. 

טיפולים סיסטמיים בפטרת ציפורניים

הטיפולים הסיסטמיים בפטרת נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות). עם הטיפולים מהדור הישן נמנים גריזאופולבין (גריפולין) וקטוקונזול (ניזורל), שלא נרחיב עליהם את הדיבור.

עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:

1. איטראקונזול (ספורנוקס).

2. טרבינפין (למיסל, טרבינפין טבע).

3. פלוקונזול (טריקאן)

איטראקונזול (שמות מסחריים =ספורנוקס, איטרנול) תרופה זו, שצברה כבר 30 שנות ניסיון בשוק העולמי, שייכת לקבוצת התרופות האנטיפיטריתיות מקבוצת הטריאזולים. היא בעלת טווח רחב של פטריות כלומר: מכסה מגוון רחב שח פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים (כגון  קנדידה לסוגיה  השונים ) ועובשים שונים . התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה ולכן מומלץ לקחת אותה מיד לאחר האוכל.

ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:

1.שתי כמוסות ביום (כל כמוסה הינה במינון של 100 מ"ג), בסך הכל 200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים.

2.ארבע כמוסות ביום, שתי כמוסות בבוקר ושתי כמוסות בערב - בכל פעם מאוד רצוי  לאחר האוכל (אחרת הספיגה  של  התרופה  מופחתת משמעותית) בסך הכל 400 מ"ג ביום, למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה מנטילת התרופה  למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול, ואחריו הפסקה לשלושה שבועות, וחוזר חלילה במשך שלושה עד ארבעה חודשים.

יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית, אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באניזמי כבד, אך תופעות אלה כמעט חסרות משמעות, ובמרבית המקרים תופעות  הלוואי הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ואילך. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של הטיפול זה בפטרת הציפורניים נע בין 75 ל־85 אחוזים.

טרבינפין (למיסל, טרבינפין טבע)

תרופה זו, השייכת למשפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי־ פטרייתיות), תרופה זו גם כן צברה גם היא כ־30 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות מקבוצת הדרמטופיטים, אך פחות יעילה כנגד פטריות שמרים ועובשים (אם כי יש להדגיש שישנן סוגי עובשים הרגישים יותר לטרבינפין מאשר לאיטרקונזול. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר: היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה־ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו ובהן כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, תפרחות שונות ועלייה באניזמי כבד, לציין גם ברוב  המקרים של תופעות הלוואי הנובעים  משימוש בתרופה זו הינן  הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר בתרופה  זו לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה־ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב־70 עד 85 אחוזים.

פלוקונזול (טריקאן)

תרופה זו, הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ־30 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד כנגד דרמטופיטים, שמרים ועובשים. אפשר ליטול אותה ללא כל קשר לאוכל.

התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50, 100, 150, ו־200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה של פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות ספורנוקס או למיסיל, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן קנדידה של הנרתיק.

 יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך,(לפטרת הציפורניים) העשוי להגיע עד שנה תמימה -

תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של ספורנוקס. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים נע סביב 50-60 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ־85 אחוזי הצלחה.

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית, שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן שום דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאגד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן מאה אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות.

שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד, צריכים לשאול את עצמם, מי בכלל היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד! הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין, שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש אילו היה נזקה עולה תועלתה.

טיפול מקומי בפטרת הגוף

קיים מגוון רחב מאוד של תכשירים לטיפול אנטי־פטרתי, וכדי לבחור את התכשיר הרפואי לחולה על רופא העור לשקול מספר גורמים: 

• מהי יעילות התכשיר
• מה האפשרות שהשימוש בו יגרום למטופל דלקת עור או אלרגיה.
• מהו הצפי להיענותו של החולה לטיפול המסוים

התכשירים לטיפול מקומי בפטרת מצויים בצורות שונות: 

תמיסות, משחות, קרמים, תרסיסים ואבקות, והבחירה ביניהם תיעשה בהתאם למקום הפגיעה. כך, למשל, לטיפול בעור הגוף יש להשתמש בקרם או במשחה, ולטיפול בציפורניים מתאים השימוש בנוזל. גם אופי הפגיעה והיקפה מהווים שיקול בבחירת סוג התכשיר. כדי לטפל, למשל, בדלקת רטובה נשתמש בקרם, ולטיפול בפריחה מפושטת מתאים השימוש בתרסיס. תדירות הטיפול בתכשירים המקומיים היא בדרך כלל פעם עד פעמיים ביום עד להיעלמות סימני הפטרת.

התכשירים לטיפול מקומי בפטרת העור

1. אימידזולים הם משפחת תרופות אנטי־פטרתיות המעכבות את צמיחת הפטרייה. 

בין התכשירים היעילים ביותר, כולם קרמים, נמצאים האימידזולים האלה (בסוגריים רשומים השמות המסחריים):

•    מיקונזול ניטרט (דקטרין)
•    קלוטרימזול (אגיסטן)
•    ביפונזול (אגיספור)

האימידזולים יעילים בטיפול בפטרת העור (דרמטופיטוזיס), בקנדידה ובפטריית הקיץ. רובם נמצאים בשוק בשילוב עם סטרואידים, ומקצתם אף משולבים עם אנטיביוטיקה. אם קיים בעור גם תהליך דלקתי, מומלץ טיפול בתכשיר אנטי־פטרתי משולב עם סטרואיד חלש או בינוני. אם מעורב בנגע גם מרכיב זיהומי, מומלץ שילוב עם אנטיביוטיקה עד לשיפור המצב, ואחר כך מומלץ להמשיך רק בטיפול מקומי אנטי־פטרתי.

 עם התכשירים המשולבים נמנות תרופות אלה (בשמותיהן המסחריים):

• פוליקוטן, קרם נוגד פטריות, אנטי־בקטריאלי ונוגד דלקת.
• דרמקומבין, משחה או קרם נוגדי פטריות, נוגדי דלקת ואנטי־בקטריאליים.
• הידרואגיסטן, קרם המכיל סטרואיד בינוני עם תכשיר אנטי־פטרתי.
• קומאגיס, קרם מצוין בעל אפקט חזק, המשלב סטרואיד בינוני עם התכשיר האנטי־פטרתי ביפונזול. שילוב תכשירים מומלץ מאוד לטיפול בפטרות גוף כגון אלה שבין בהונות הרגליים או במפשעה, הוא קומאגיס בבוקר ובערב קרם נקי נגד פטריות - כגון מנטקס (להלן, בקבוצה 3). אחרי מספר ימי טיפול מובטחות תוצאות מצוינות.

2. אלילאמינים - למיסיל, קרם המצטיין באפקט חזק מאוד נגד פטרת העור. הוא פועל בשני מנגנונים: האחד מעכב את צמיחת הפטרייה, והאחר קוטל את הפטרייה.

3. בנזיל־אמינים, קבוצה אנטי פטרייתית חדשה הדומה לאלילאמינים. בוטנפין (מנטקס), קרם יעיל נגד טווח רחב של פטריות.

4. קרטוספור לפטרת הציפורניים. זוהי  משחה סמיכה הנועדה להמסת ציפורניים פטרייתיות מעובות   

5. ציקלופירוקס אולמין – קבוצה ייחודית  נגד  טווח רחב של  פטריות -  מופיעה בקרם, ספריי וכן לק לציפורניים

6. לק חדש נגד פטרת הציפורניים  - אמורולפין -חומר ייחודי נגד פיטריות והוא נמרח אחת לשבוע. ייחודו של לק זה הוא  בזה שיש לו יכולת חדירות טובה מאוד לתוך עומק הציפורן ובעל אפקט טוב יחסית  ללקים אחרים נוגדי פטריות.

משחת קרטוספור מכילה שילוב של שני מרכיבים: 

• אוריאה 40% - חומר המסוגל להמס ציפורניים נגועות
• וביפונזול 1% -  שהוא חומר חזק נגד פטריות. תרופה זו מיועדת למטופלים, שמסיבות שונות אינם מעוניינים או אינם מסוגלים ליטול תרופות דרך הפה, או למי שרוצים להשיג אפקט חזק יותר ומהיר יותר, בעיקר בטיפול משולב של קרטוספור עם תרופה הניטלת דרך הפה. אם מספר הציפורניים הנגועות אינו עולה על שלוש, אפשר להמליץ על טיפול במשחת קרטוספור בלבד.

אופן השימוש בתרופה: 

מורחים את המשחה על פני הציפורן הנגועה ומכסים בפלסטר מיוחד למשך 24 שעות.

לאחר הסרת הפלסטר מנקים היטב את הציפורן ושוב מורחים אותה במשחה ומכסים בפלסטר ל-24 שעות. חוזרים על הפעולה עד שהציפורן הנגועה נמסה ומסולקת, תהליך הנמשך בין שבועיים לארבעה שבועות. יתרונה של שיטה זו בכך שאין היא פוגעת בחלק הבריא של הציפורן, שהוא קומפקטי וקשה, ולכן אינו מושפע מהמשחה.

משחה זו משווקת לרוב עם סט של פלסטרים מוכנים ועם מסרק קשיח המשמש לניקוי הציפורן הנגועה. השם המסחרי של המשחה והערכה הנלווית הוא אגיספור אוניכוסט (Agispor Onychoset). אם הטיפול במשחה משולב בטיפול סיסטמי ומבוצע באופן נכון, הוא מניב תוצאות טובות במיוחד.

• לוסריל – לק לטיפול בפטרת הציפורניים
• אמטריקס – תרופה זו מכילה 3  מרכיבים עיקריים אוריאה, פרופילן  גליקול, ואמוניום לקטט - שילוב ייחודי  של שלושת המרכיבים מהווה נוסחה ייחודית המשפיעה באופן  פיזיקלי על מגוון רחב של פטריות ובעלת אפקט מרשים ( זאת כמובן והטיפול ניתן  באופן עקבי וממושך) ובמיוחד אם תכשיר זה ניתן במקביל  עם תרופה סיסטמית .תכשיר זה - אמטריקס - מיועד לטיפול לפטרת הציפורן וכן לטיפול בפסוריאסיס הציפורן וגם לשילוב של שתי המחלות גם יחד, זה המקום לציין ששילוב של שתי המחלות האלה אינו נדיר.