פטרת ציפורניים
- בית
- /
- מחלות ציפורניים
- /
- פטרת ציפורניים
הפטריות הן אורגניזמים טפילים (פרזיטים), התלויות לקיומן באדמה, בבעלי חיים או באדם. ישנן זנים רבים של פטריות, הנבדלות זה מזה בתכונות כגון גודל, צורה, אורך חיים וכו'.
בין הפטריות יש המביאות תועלת מרובה לאדם, כמו בתעשיות היין, הבירה, הגבינות, הלחם וכמובן גם בתעשיית חומרי האנטיביוטיקה והוויטמינים. מנגד קיימים סוגים של פטריות, העלולים לגרום נזקים קשים ביותר לאדם, לצומח ולחי.
הפטריות המחוללות מחלות נחלקות לשלוש קבוצות:
1. פטריות שטחיות, הפוגעות בחלקים החיצוניים של העור.
2. פטריות הפוגעות בתת-עור.
3. פטריות הפוגעות באיברים הפנימיים של הגוף. קבוצת הפטריות הפוגעת בעור האדם נקראת דרמָטוֹפיטים (ביוונית derma - עור; phyton - צמח, כלומר: פטריות הצומחות על העור).
הדרמטופיטים שוכנים בשכבה הקרנית של העור, של השערות ושל הציפורניים ומחוללים מחלות עור שונות. אנזימים שמפרישה הפטרייה ממסים את השכבה הקרנית של העור והפטרייה ניזונה מהחומרים האורגניים של השכבה המומסת. כל הפטריות מקבוצת הדרמטופיטים אינן חודרות לאיברים הפנימיים ואף לא למעמקי העור, אלא מתקיימות בתוך השכבה הקרנית. עיקר הנזק שהן גורמות בא לידי ביטוי בפגיעה בשכבות הקרניות העליונות של העור, אלא שפגיעה זו עלולה לשמש פתח לחדירת חיידקים אל תוך העור ולגרימת נזק נוסף.
אנטומיה של הציפורן
יחידת הציפורן מכילה את המרכיבים הבאים:
- שורש הציפורן (Nail matrix) ממוקם מתחת לקפל העור המקורב של הציפורן והוא עשוי ממספר שכבות תאים חיים המתחלקים בקצב משתנה לפי עונות השנה, מין גיל וכו' התאים יוצרים חומר קרטיני מת שהוא פלטת הציפורן. כיוון הצמיחה של פלטת הציפורן הינו מאזור הקפל המקורב לכיוון החלק המרוחק.
- על מנת שהציפורן תצמח בצורה תקינה הציפורן צריכה להיות מונחת ודבוקה היטב על מצע תקין העשיר בכלי דם וקרוי מיטת הציפורן.
- החלק המרוחק של המטריקס קרוי לונולה lunula וניתן לראותו מתחת לציפורן השקופה כחצי סהר.
- מיטת הציפורן – Nail Bed - מכילה כלי דם רבים המזינים את קצה האצבע וכן סיבי עצב רבים (מכאן הרגישות הגבוהה מתחת לציפורניים) .
- מיטת הציפורן עשויה משתי שכבות: שכבה עמוקה בדרמיס הקרובה לעצם ומכילה כלי דם רבים ובלוטות שונות וכן שכבה שטחית הממוקמת מיד מתחת לפלטת הציפורן.
שיכבה שטחית זו מתקדמת בקצב של צמיחת הציפורן. האפידרמיס דבוק לדרמיס על ידי חריצים אורכיים הקרויים מטריקס קרסט – matrix crest זאת על מנת שהאפידרמיס השטחי יוכל להחליק על הדרמיס.
ככל שמתבגרים קצב הצמיחה של הציפורניים יורד.
- קפלי הציפורן – Nail Folds עשויה מארבעה קפלים: שני הצדיים – lateral nail folds ,הקפל המקורב proximal nail fold והקפל המרוחק הנמצא בחלק החופשי של הציפורן Hyponychium
פטרת הציפורן
המחלה שמחוללות הפטריות נקראת פּטרת. ביטוייה מגוונים, והיא מופיעה במקומות שונים בגוף.
בפטרת ניתן להידבק בצורות שונות ורבות.
לפטרת הציפורניים צורות רבות, והיא יכולה להיות משנית למחלות שונות ומהווה אי נוחות רבה עבור המטופל. הטיפולים כיום רבים ומגוונים, וכוללים טיפולים מקומיים או סיסטמיים.
את פטרת הציפורן (Onychomycosis) אפשר לחלק באופן סכמתי לשבע צורות, הנבדלות בהסתמנות הקליניות שלהן.
.1 הצורה הראשונה והשכיחה ביותר היא פטרת הפוגעת בחלק המרוחק (העליון, המשוחרר) והצדי של הציפורן (distal and lateral subungual onychomycosis) DLSO תוך כדי "אכילת" החומר הקרטיני (חומר הקרן) של הציפורן נודדת הפטרייה לכיוון שורש הציפורן ובהעדר טיפול היא עלולה להתקדם עד כדי פגיעה בכל הציפורן. הציפורן הנגועה נראית עבה, גסה, וצבעה צהוב־אפור.
2. הצורה השנייה היא פטרת שטחית מאוד, המעניקה לציפורן הנגועה מראה כאילו היא משוחה בלק לבן SWO-(superficial white onychomycosis). בפטרת מסוג זה קל יחסית לטפל, ולעתים די בטיפול מקומי כדי להביא לריפויה.
3. הצורה השלישית היא פטרת, שתחילתה בחלק הקרוב לעור PSO(proximal subungual onychomycosis), ומשם היא נודדת לכיוון החלק המרוחק של הציפורן.
4. הצורה הרביעית נקראת - אנדוניקס אוניקומיקוזיס EO - ((Endonyx onychomycosis זו צורה שבה הפטריות ממוקמות בפלטה אמצעית של הציפורן.
מבחינה קלינית עובי הציפורן נראה דומה לציפורן בריאה, אולי קצת יותר עבה וניתן לראות מעין עכירות של הציפורן בגלל הימצאות הפטרייה בתוך השכבה אמצעית של פלטת הציפורן.
החדירה לתוך הפלטה אמצעית של הציפורן תתכן באחת מהצורות שצוינו לעיל. המזהמים השכיחים לאנדוניקס אוניקומיקוזיס הינם טריכופיטון סודננס Trichophyton soudanense וטריכופיטון ויולציאום Trichophyton violaceum.
קיימת בעייתיות טכנית באבחנה של סוג זה של פטרת הציפורניים היות ואם דגימת הציפורן תילקח מעל פלטת הציפורן לא נקבל אבחנה. אם ניקח מתחת גם לא נגלה.
לכן יש צורך דיגום נכון שיכלול גם את השכבה האמצעית של הציפורן. אחרת לא נקבל חיובי.
5.Mixed pattern = צורות קליניות משולבות – מצב שבו באותה ציפורן ישנן מספר צורות. בד"כ שתיים או יותר מאלו שצוינו לעיל.
6.Secondary onychomycosis – פטרת משנית - מצב בו יש פתולוגיה ראשונית כלשהיא בציפורן ועליה התיישבה פטרייה.
המצב יכול לגרום להטעיית הרופא שמקבל את התשובה לפטריות באופן הבא: התקבלה תשובה חיובית לפטריות מהמעבדה המיקולוגית בה מצוין שיש אכן פטרייה אבל מאידך גיסה וכמובן אין ביכולתה ואין מתפקידה של המעבדה המיקולוגית לציין או לדווח על הימצאות ממצא נוסף בציפורן כגון טראומה ישנה בציפורן, פסוריאזיס בציפורן או מחלת ציפורניים אחרת שקצרה היריעה מלפרט.
במידה והרופא ייתן טיפול אנטיפטרייתי מתאים אין לנו לצפות לריפוי מלא היות והתרופה האנטי פטרייתית אינה אמורה לטפל בכל הבעיות האחרות הלא פטרייתיות של הציפורן.
7. הצורה השביעית היא עיוות של הציפורן כולה TDO(Total dystrophic onychomycosis), מצב זה הוא תוצאת התקדמות איטית וממושכת של שלוש הצורות האחרות, אם לא טופלו.
הטיפול בפטרת הציפורניים הוא מגוון ומטרתו לפגוע במבנה הפטריה וביכולת ההתרבות שלה.
טיפולים סיסטמיים בפטרת ציפורניים
הטיפולים הסיסטמיים בפטרת ציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות:
טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות).
עם הטיפולים מהדור הישן נמנים גריזאופולבין (גריפולין) וקטוקונזול (ניזורל), שלא נרחיב עליהם את הדיבור.
עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:
1. איטראקונזול (ספורנוקס).
2. טרבינפין (למיסל, טרבינפין טבע).
3. פלוקונזול (טריקאן)
איטראקונזול (שמות מסחריים =ספורנוקס, איטרנול)
תרופה זו, שצברה כבר 30 שנות ניסיון בשוק העולמי, שייכת לקבוצת התרופות האנטיפיטריתיות מקבוצת הטריאזולים.
היא בעלת טווח רחב של פטריות כלומר: מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים (כגון קנדידה לסוגיה השונים ) ועובשים שונים. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה ולכן מומלץ לקחת אותה מיד לאחר האוכל.
ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
1.שתי כמוסות ביום (כל כמוסה הינה במינון של 100 מ"ג), בסך הכל 200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים.
2.ארבע כמוסות ביום, שתי כמוסות בבוקר ושתי כמוסות בערב - בכל פעם מאוד רצוי לאחר האוכל (אחרת הספיגה של התרופה מופחתת משמעותית) בסך הכל 400 מ"ג ביום, למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה מנטילת התרופה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול, ואחריו הפסקה לשלושה שבועות, וחוזר חלילה במשך שלושה עד ארבעה חודשים.
יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית, אפילו עד תשעה חודשים).
3-5% מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באניזמי כבד, אך תופעות אלה כמעט חסרות משמעות ובמרבית המקרים תופעות הלוואי הפיכות בדרך כלל.
כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ואילך.
בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול.
שיעור ההצלחה של הטיפול זה בפטרת הציפורניים נע בין 75 ל־85 אחוזים.
טרבינפין (למיסל, טרבינפין טבע)
שייכת למשפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי־ פטרייתיות). תרופה זו גם כן צברה יותר מ-30 שנות ותק בשוק התרופות.
היא יעילה במיוחד כנגד פטריות מקבוצת הדרמטופיטים, אך גם יעילה כנגד פטריות שמרים ועובשים (אם כי יש להדגיש שישנן סוגי עובשים הרגישים יותר לטרבינפין מאשר לאיטרקונזול.
השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר: היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו.
המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה־ארבעה חודשים.
3-5% סובלים מתופעות הלוואי של תרופה זו ובהן כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, תפרחות שונות ועלייה באניזמי כבד. לציין, ברוב המקרים, תופעות הלוואי הנובעות משימוש בתרופה זו הינן הפיכות.
גם כאן הגיל המינימלי המאושר בתרופה זו לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה־ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב־70 עד 85 אחוזים.
פלוקונזול (טריקאן,פלוקנול,דיפלוקן)
תרופה זו, הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של יותר מ-30 שנות שימוש.
הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד כנגד דרמטופיטים, שמרים ועובשים.
אפשר ליטול אותה ללא כל קשר לאוכל.
התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50, 100, 150, ו־200 מ"ג.
המינון המקובל הוא 150 עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה של פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות ספורנוקס או למיסיל, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן קנדידה של הנרתיק.
תרופה זו יכולה להינתן לכל גיל.
יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך,(לפטרת הציפורניים) העשוי להגיע עד שנה תמימה.
תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של ספורנוקס. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים נע סביב 50-60 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ־85 אחוזי הצלחה.
תרופות סיסטמיות אנטיפיטריתיות שאינן נמצאות בשימוש שוטף (רק במסגרת מחקר או מקרים יחודיים)
אלבקונזול , אפוקסיקונזול ,איזבוקונזול, פוסקונזול,רבוקונזול,פרופיקונזול, ווריקונזול
מיתוסים
מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית, שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן שום דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאגד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן מאה אלף שקל או מיליון שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות.
שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד, צריכים לשאול את עצמם, מי בכלל היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד!
הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין, שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש אילו היה נזקה עולה תועלתה. הפרופיל הבטיחותי של כלל התרופות המאושרות היום לשימוש הינו גבוה מאוד!
טיפול מקומי בפטרת הציפורן
התכשירים לטיפול מקומי בפטרת הציפורניים מצויים בצורות שונות:
תמיסות, משחות, קרמים, תרסיסים ואבקות, והבחירה של התכשיר במרבית המקרים היא נוזל.
התכשירים האנטי פטרייתיים הטופיקליים המופיעים בצורת נוזל הינם :
- אגיספור (ביפונזול)
- ציקלודרם (ציקלופירוקס אולאמין)
- למיסיל (טרבינפין)
- אגיסטן (קלוטרימזול)
- דקטרין (מיקונזול ניטרט)
- אפינקונזול (ג'ובליה) -לא קיים בארץ
לקים אנטי פטרייתיים:
- בטרפן (ציקלופירוקס אולמין) , מיקונייל, מיקוסטר
- לוסריל (אמורולפין) - חומר ייחודי נגד פיטריות והוא נמרח אחת לשבוע. ייחודו של לק זה הוא בזה שיש לו יכולת חדירות טובה מאוד לתוך עומק הציפורן ובעל אפקט טוב יחסית ללקים אחרים נוגדי פטריות.
- לק טרבינפין (לא קיים בארץ)
תכשירים שונים אנטי פטרייתיים הממיסים את חומר הקרן המעובה של הציפורן הפטרייתית:
• אגיספור אוניקוסט - משחה סמיכה המכילה אוריאה בריכוז של 40% וביפונזול 1% ןכן פלסטרים ופצירה.
האוריאה 40% - חומר המסוגל להמיס ציפורניים נגועות בפטריה, בתוך המשחה יש גם ביפונזול 1% - שהוא חומר יעיל מאוד נגד פטריות.
תרופה זו מיועדת למטופלים, שמסיבות שונות אינם מעוניינים או אינם מסוגלים ליטול תרופות דרך הפה, או למי שרוצים להשיג אפקט חזק יותר ומהיר יותר, בעיקר בטיפול משולב של אגיספור אוניקוסט עם תרופה הניטלת דרך הפה.
אם מספר הציפורניים הנגועות הוא מעט 1 - 3 (ובלבד שדרגת המעורבות הינה פחות מ-50% בכל הציפורן), אפשר להמליץ על טיפול במשחת קרטוספור בלבד.
אופן השימוש בתרופה:
מורחים את המשחה על פני הציפורן הנגועה ומכסים בפלסטר מיוחד למשך 24 שעות. (אפשר גם להחליף את הפלסטר למספר ימים – מצב המגביר את היעילות)
לאחר הסרת הפלסטר מנקים היטב את הציפורן (יש לגרד את הציפורן אשר התרככה בעקבות המשחה האוטמת את הציפורן) ושוב מורחים אותה במשחה ומכסים בפלסטר ל-24 שעות.
חוזרים על הפעולה עד שהציפורן הנגועה נמסה ומסולקת, תהליך הנמשך בין שבועיים לארבעה שבועות.
יתרונה של שיטה זו בכך שאין היא פוגעת בחלק הבריא של הציפורן, שהוא קומפקטי וקשה, ולכן אינו מושפע מהמשחה.
משחה זו משווקת לרוב עם סט של פלסטרים מוכנים ועם מסרק קשיח המשמש לגירוד וניקוי הציפורן הנגועה.
השם המסחרי של המשחה והערכה הנלווית הוא אגיספור אוניכוסט (Agispor Onychoset).
אם הטיפול במשחה משולב בטיפול סיסטמי ומבוצע באופן נכון, הוא מניב תוצאות טובות במיוחד.
קרטוספור – מדובר באותה המשחה שנמצאת בערכת האגיספור אוניקוסט אך היא מגיעה ללא הציוד עזר (פלסטרים, פצירה...)
- אמטריקס– תרופה זו מכילה 3 מרכיבים עיקריים אוריאה, פרופילן גליקול, ואמוניום לקטט - שילוב ייחודי של שלושת המרכיבים מהווה נוסחה ייחודית המשפיעה באופן פיזיקלי על מגוון רחב של פטריות ובעלת אפקט מרשים ( זאת כמובן והטיפול ניתן באופן עקבי וממושך) ובמיוחד אם תכשיר זה ניתן במקביל עם תרופה סיסטמית.
תכשיר זה - אמטריקס - מיועד לטיפול לפטרת הציפורן וכן לטיפול בפסוריאזיס הציפורן או כמובן לשילוב של שתי המחלות גם יחד, זה המקום לציין ששילוב של שתי המחלות האלה אינו נדיר.
תכשירים לטיפול מקומי בפטרת הציפורן במקרים בהם יש זיהום משני חיידקי
עם התכשירים המשולבים נמנות תרופות אלה (בשמותיהן המסחריים):
- פוליקוטן, קרם נוגד פטריות, אנטי־בקטריאלי ונוגד דלקת.
- דרמקומבין, משחה או קרם נוגדי פטריות, נוגדי דלקת ואנטי־בקטריאליים.
- הידרואגיסטן, קרם המכיל סטרואיד בינוני עם תכשיר אנטי־פטרתי.
- קומאגיס, קרם מצוין בעל אפקט פוטנטי, המשלב סטרואיד בינוני עם התכשיר האנטי־פטרתי ביפונזול.
תיאור תמונה: איור של דופן תא הפטרייה
תיאור התמונה: מנגנון הפעולה של התרופות
קרא עוד: מחלת העור - פסוריאזיס